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| 慢性化脓性中耳炎 |
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慢性化脓性中耳炎
慢性化脓性中耳炎是耳科常见病之一，急性化脓性中耳炎病程超过6-8周时，慢性化脓性病变侵及中耳粘膜、骨膜或深达骨质，常合并存在慢性乳突炎．临床上以耳内长期或间歇流脓、鼓膜穿孔及听力下降为特点。严重者可引起颅内、外并发症。
（一）病因及发病机制 慢性化脓性中耳炎主要是急性化脓性中耳炎未及时治疗或治疗不彻底，迁延而成；或为急性坏死性中耳炎，病变深达骨膜及骨质，组织破坏严重者，直接延续。常与慢性乳突炎同时存在。一般认为，急性中耳炎延续6-8周，中耳炎症仍然存在，就可称为慢性化脓性中耳炎。鼻、咽部的一些慢性病灶如慢性鼻炎、鼻窦炎、扁桃体炎或腺样体肥大，乳突本身发育不良等亦为重要原因。
常见致病菌多为变形杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌，金黄色葡萄球菌等，其中革兰氏阴性杆菌较多，可有两种以上细菌混合感染。亦可见到厌氧菌的感染或多种细菌的混合感染。
（二）临床表现 按病理及临床表现传统上可分为三型。各型间一般无阶段性联系，骨疡型和胆脂瘤型可合并存在。慢性化侬性中耳炎的基本临床表现以耳内长期间断或持续流脓，鼓膜穿孔及听力下降为基本表现。
1.单纯型 最多见。病变主要局限于中耳鼓室粘膜，一般无肉芽或息肉形成，因此又有粘膜型之称。当粘膜受感染发炎时，及时适当的治疗，鼓膜穿孔处引流通畅，炎症可控制。鼓膜穿孔大者，锤骨柄亦可见破坏。乳突气房良好，无明显变化。病理变化主要为鼓室粘膜充血、增厚，圆形细胞漫润；杯状细胞及腺体分泌活跃。临床特点：耳间歇性流脓，量多少不等．上呼吸道感染时，流脓发作或脓量增多；脓液呈粘液性或粘脓性，一般不臭，鼓膜穿孔位于紧张部，多呈中央性穿孔，大小不一，一般有轻度传导性聋。
2.骨疡型 病变超出粘膜组织，不仅可有听小骨坏死，并有鼓室之骨壁、鼓环或鼓窦骨质破坏，又称坏死型或肉芽型：多由急性坏死型中耳炎迁延而来，粘膜组织广泛破坏，听骨、鼓环、鼓窦及乳突小房均可发生出血、坏死。鼓膜穿孔处可见听骨坏死缺损，鼓室内有肉芽或息肉，妨碍鼓室引流。外耳道或鼓室内脓不多，常带臭味，重者影响听力，有时可伴有头痛和眩晕，乳突多为硬化型。临床特点；耳持续性流粘稠脓，常有臭味：如有肉芽或息肉出血，则脓内混有血丝或耳内出血．鼓膜紧张部大穿孔或边缘性穿孔，即穿孔的边缘有一部分已达鼓沟，该处无残余鼓膜，通过穿孔可见鼓室内有肉芽或息肉；长蒂的息肉从穿孔脱出，可堵塞于外耳道内，妨碍引流。病人多有较重的传导性聋，乳突x线片有边缘模糊不清的透光区。颞骨CT扫描示上鼓室、鼓窦及乳突内有软组织阴影，可伴轻微骨质破坏。此型中耳炎可发生各种并发症。
3.胆脂瘤型 胆脂瘤是由于鼓膜、外耳道的复层鳞状上皮在中耳腔生长堆积成团块，非真性肿瘤。其外层由纤维组织包围，内含脱落坏死上皮、角化物和胆固醇结晶，故称为胆脂瘤，胆脂瘤对周围骨质的间接压迫，或由于其基质及基质下方的炎性肉芽组织产生的多种酶（如溶酶体酶、胶原酶等）和前列腺素等物质的作用，致使周围骨质脱钙，骨壁破坏，晚近的研究发现，胆脂瘤能分泌肿瘤坏死因子，对骨质破坏起到一定作用。炎症可由骨质破坏处向周围扩散，导致一系列颅内、外并发症。
胆脂瘤形成的确切机制尚不清楚，主要学说有：
(1)袋状内陷学说：由于咽鼓管功能不良，鼓室气体吸收形成负压，中耳粘膜充血、肿胀、增厚．此时若中、上鼓室之间的狭窄通道(鼓室隔的鼓前峡与鼓后峡)被肿胀增厚的粘膜堵塞，上鼓室、鼓窦及乳突腔与中鼓室、咽鼓管之间形成两个互不相通或不完全相通的空腔系统．上鼓室高负压作用使鼓膜松弛部逐渐陷入上鼓室内，内陷的鼓膜形成一囊袋。由于囊袋的内壁原为鼓膜的表皮层，此层的鳞状上皮及角化物质在代谢过程中不断脱落，堆积于袋中，囊袋不断扩大，周围骨质遭到破坏，形成胆脂瘤．此种胆脂瘤在形成前可不经历化脓性中耳炎阶段，故称为后天性原发性胆脂瘤。由胚胎期外胚层遗留的胚胎细胞所形成的胆脂瘤，称先天性原发性胆脂瘤，多发于颅骨内。
(2)上皮移入学说：外耳道及鼓膜的上皮沿松弛部或紧张部边缘性穿孔处的骨面向鼓室、鼓窦移行生长，其上皮及角化物质脱落于鼓室及鼓窦内而不能自洁，积聚成团，体积逐渐增大，形成胆脂瘤，称后天性继发性胆脂瘤。
胆脂瘤型中耳炎的临床特点：耳内长期流浓，脓量多少不等，有特殊恶臭。后天性原发性胆脂瘤早期无耳流浓史。听力检查一般均为较重的传导性聋，但由于中耳胆脂瘤可在中断的听骨间形成假性连接，此时听力损失不甚严重。晚期病变波及耳蜗可引起混合性聋，鼓膜松弛部或紧张部后上有边缘性穿孔，从穿孔处可见鼓室内有灰白色豆渣无定形物质，奇臭。少数患者可见外耳道后上骨质缺损，上鼓室外侧壁向下塌陷。松弛部穿孔若被痂皮覆盖，如不除去痂皮深究，可致漏诊。
乳突x线片或颞骨CT扫描示上鼓室、鼓窦及乳突有骨质破坏，边缘多浓密、整齐。
（三）并发症 少数病变严重、病程长的病人，由于炎症向周围骨质侵犯，可见有眩晕、呕吐、面神经麻痹、头痛、以致寒战高热等症状。
（四）鉴别诊断
(1)与外耳道炎性疾病鉴别：外耳道皮肤的炎症、湿疹、疖肿破溃等均会表现为患耳流水或流脓，但对听力无影响，无耳聋表现。
(2)与慢性鼓膜炎鉴别，慢性鼓膜炎有时在表现及检查上颇似慢性化脓性中耳炎，但听力仅有轻微损失，鼓膜无穿孔，经治疗较快痊愈。
(3)与非化脓性中耳炎鉴别，非化脓性中耳炎种类较多，以听力下降，耳堵闷感为主要表现，但均以鼓膜无穿孔，不流脓为其特点。
(4)中耳癌 多为鳞状细胞癌，好发于中年以上病人。耳内有血性分泌物及肉芽，伴耳痛，可出现同侧周围性面瘫及张口困难，晚期有第Ⅵ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ脑神经症状。病人多有长期耳流脓史。检查见外耳道或鼓室内新生物，触之易出血。影像学检查常可见局部骨质破坏。病理检查可确诊。
(5)结核性中耳乳突炎 多继发于肺结核或其他部位的结核。起病隐袭，耳内脓液稀薄，鼓膜可为紧张部中央或边缘性穿孔，有时可见苍白肉芽。听力损失严重。乳突X线拍片提示骨质破坏或死骨形成。对肉芽组织进行病理学检查，或取分泌物涂片、培养、动物接种，多数可确诊；确诊有困难者，可考虑行乳突根治术。
（五）治疗 治疗原则为消除病因，控制感染，清除病灶，通畅引流，以及尽可能恢复听觉功能。
1．病因治疗 积极治疗上呼吸道疾病，如慢性扁桃体炎、慢性腺样体炎，及时治愈急性化脓性中耳炎、慢性化脓性鼻窦炎等。
2．局部治疗 包括药物治疗和手术治疗。依不同类型病变而定。
(1)单纯型：耐心、彻底清除中耳分泌物使引流通畅非常重要。通常用3％双氧水洗耳，再用棉签拭干或用吸引器吸净。以局部用药为主。流脓停止、耳内完全干燥后穿孔或可自愈，穿孔不愈者可行鼓膜成形术或鼓室成形术。按不同病变情况选择局部用药：1）鼓室粘膜充血、水肿，有脓或粘液粘稠时用抗生素水溶液或抗生素与糖皮质激素类药物混合液滴耳。如0.3％氧氟沙星滴耳液、0.25％氯霉素液、3％洁霉素液、复方利福平滴耳液等，或根据中耳脓液的细菌培养及药物敏感试验结果，选择适当的无耳毒性的药物。2）对粘膜炎症逐渐消退，脓液减少，中耳潮湿者可用酒精或甘油制剂，如3％硼酸酒精、3％硼酸甘油、2.5％-5%氯霉素甘油，一般不主张用粉剂，因粉剂可堵塞穿孔，妨碍引流，甚者引起严重的并发症。尽量避免滴用有色药液，以免妨碍局部观察。中耳腔内忌用含酚类、砷类腐蚀剂。
滴耳法：病人取坐位或卧位，病耳朝上。将耳廓向后上方轻轻牵拉，向外耳道内滴入药液3~5滴。然后以手指轻轻按压耳屏数次，促使药液经鼓膜穿孔处流入中耳。5～10min后方可变换体位。使滴耳药液温度尽可能与体温接近，以免引起眩晕。
中医辨证论治：中医认为慢性化脓性中耳炎属“脓耳”范畴，辨证论治多分为两型：① 脾虚湿聚：耳内长期流脓，脓液白粘量多，无臭味；鼓膜穿孔为中央性大穿孔；伴面色萎黄，倦怠乏力，腹胀纳少，便溏不爽；舌淡苔白腻，脉细无力。治宜益气升精，补托排脓。方用托里消毒散加减：黄芪30g，党参15g，白术15g，茯苓15g，金银花20g，桔梗15g，白芷15 g，皂角刺30g，川贝母15g，黄柏10g，苦参15g；水煎内服。外用红棉散(枯矾30g，干胭脂1 0g ，麝香1g。共研细面)喷入耳中；或用耳炎灵小纱条塞入外耳道，每日换药2 ～3次。据报道用核桃油(核桃仁砸碎取油)6g，加入冰片1g，溶解后滴耳效果颇佳。②邪滞骨腐：耳内流脓臭秽，如豆腐渣样，时多时少；听力明显减退；鼓膜呈松弛部穿孔或边缘性穿孔，脓质污秽有臭味；X线乳突片常提示有骨质破坏；常有腰痛膝软，五心烦热；舌红少苔，脉细数。治宜益肾降火，活血通络。方用知柏地黄汤加味：熟地黄20g，山药15g，山萸肉 15g，茯苓12g，丹皮15g，泽泻15g，知母15g，黄柏15g，生大黄10g(后下)，桃仁15g，红花 10g，全蝎10g；水煎内服。外治须做乳突根治术，以彻底清除病灶，防止并发症的发生。
(2)骨疡型
1)引流通畅者，以局部用药为主，注意定期复查。
2)中鼓室肉芽可用10％~20％硝酸银烧灼；肉芽较大、烧灼无效者，应以刮匙刮除。中耳息肉可用圈套器摘除之，尽量在显微镜或手术放大镜下细心操作，切勿伤及听小骨及鼓室内壁骨质。
3)引流不畅或疑有并发症者，须行乳突手术。根据病变范围，施行改良乳突根治术，尽可能重建中耳传音结构，以保留听力．
(3)胆脂瘤型：应及早施行乳突手术，清除病灶。预防并发症。
乳突手术目的在于：1）彻底清除病变组织，包括鼓室、鼓窦及乳突腔内的胆脂瘤，肉芽，息肉以及病变的骨质和粘膜等。2）重建听力。术中尽可能保留与传音功能有密切关系的中耳结构，如听小骨、残余鼓膜、咽鼓管粘膜，乃至完整的外耳道及鼓沟等，并在此基础上一期或次期重建听力。3）力求干耳。
经典的乳突根治术使鼓室、鼓窦和乳突腔形成一个大的术腔，井取出锤骨和砧骨，以彻底清除病变：该术式可使听力遭到严重损害，故目前仅适用于破坏范围极为广泛的胆脂瘤型中耳炎合并感音神经性聋和(或)某些颅内、外并发症，以及咽鼓管功能无法恢复者。随着耳显微外科技术的迅速发展，在清除病变的同时，围绕如何提高听力的术式上有了许多改进或改良性的探索。针对乳突手术中外耳道后壁的保留与否，出现了“关闭式”和“开放式”两种不同的手术方法。“关闭式”手术取后鼓室径路或联合径路(即通过乳突与中鼓室径路)，在清除病变的同时保留外耳道后壁及鼓沟的完整性，并在此基础上施行鼓室成形术以重建听力，该术式术后听觉功能一般恢复较好，但胆脂瘤复发或残留率较高，且不易早期发现。“开放式”手术是在原乳突根治术的基础上进行改良，术中不保留外耳道后壁的完整性，要求开放上鼓室外侧骨壁、鼓窦及乳突，彻底清除病变组织后行鼓室成形术。开放的乳突术腔可用骨粉，碎骨片，羟基磷灰石微粒或带蒂肌瓣等进行填塞，以缩小术腔或重建外耳道后壁，术后听力亦可获得提高。此外尚可根据病情作部分乳突手术(如上鼓室切开术，上鼓室-鼓窦切开术等)。由于上述手术方法各有利弊，故对术式的最后抉择应根据病变范围、咽鼓管功能状况、病人年龄以及能否定期复查和术者的技术条件等综合考虑。近年来，中耳内镜和微创外科在中耳炎手术中得到应用，对处理早期病变具有损伤小，保存听力好的特点，有较好的发展前景。
（六）预防
1.注意经常清除耳内脓汁，保持外耳道清洁。小儿患病，要注意喂养姿式，不要让小儿平卧吃奶或喝水，以免引起呛咳后将奶水经耳咽管呛入中耳。如病人在短期内流脓增多，脓色灰黑，味臭，并出现头痛、发热、神志不清等，要及时将病人送入医院，进行治疗。
2.预防感冒及各种流行病，如麻疹、猩红热、水痘等。积极锻炼身体，增强体质。
3.防止患耳进水，有鼓膜穿孔者不能游泳。洗头、洗澡时可先用棉球或耳塞将患耳堵住，以免污水入耳，引起发作。
4.少食鱼、虾、羊肉等食物，饮食以清淡为宜，戒除烟酒。
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