[实用耳鼻咽喉科学第二篇五章第二节]慢性鼻炎

第二节 慢性鼻炎

  鼻腔粘膜或粘膜下的炎症持续数月以上，或炎症反复发作，间歇期内亦不能恢复正常，且无明确的致病微生物感染，伴有不同程度的功能紊乱者，称为慢性鼻炎(chronic rhinitis)。

慢性鼻炎通常包括慢性单纯性鼻炎，慢性肥厚性鼻炎，干燥性鼻炎和干酪性鼻炎。其中，慢性干燥性鼻炎常与职业因素有密切关系。慢性单纯性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎病因学基本相同，且后者多由前者发展、转化而来，在组织学上两者间缺少绝对的界线，常有过渡型存在，故在下文中先总述其病因，然后再作分题介绍。[病因]
1．局部原因
(1)急性鼻炎反复发作，或发作后未获彻底治疗，鼻粘膜未能恢复正常，而演变为慢性鼻炎。
(2)鼻腔及鼻窦慢性疾病的影响，如慢性化脓性鼻窦炎时，鼻粘膜长期受到脓液的刺激；严重的鼻中隔偏曲或嵴突，因长期妨碍鼻腔的通气引流，以致鼻粘膜容易反复发生炎症，不易彻底恢复。
(3)邻近感染病灶的影响，如慢性扁桃体炎，腺样体肥大等。
(4)鼻腔用药不当，或用药为时过久，如长期用滴鼻净或麻黄素滴鼻，可导致血管扩张，粘膜肿胀，引起药物性鼻炎；地卡因、利多卡因等局麻药可损害鼻粘膜的纤毛输送功能。
2．职业和环境因素 长期或反复吸入粉尘(如水泥、面粉、煤尘等)或有害的化学气体(如二氧化硫、甲醛等)，生活或生产环境中温度和湿度的急剧变化(如炼钢、烘熔、冷冻等作业)，均可导致本病。
3．全身因素 慢性鼻炎常为全身疾病的局部表现，与整体健康情况有密切关系。
(1)许多慢性疾病，如贫血、糖尿病、风湿病、结核、痛风、急性传染病后，以及心、肺、肾脏疾病和植物神经功能素乱，慢性便秘等，可引起粘膜血管长期瘀血，或反射性充血。
(2)营养不良，如维生素A、C缺乏，可致鼻粘膜肥厚，腺体退化。
(3)内分泌失调，如甲状腺功能减退可引起鼻粘膜水肿；在青春期和妊娠后期，鼻粘膜常有生理性充血、肿胀，而有慢性鼻炎表现，妊娠期者有“妊娠性鼻炎”之称。这种生理现象大多在青春期后或分娩期后自行缓解，少数“妊娠期鼻炎”可演变为“产褥期肥厚性鼻炎”。
(4)烟酒嗜好，或长期过度疲劳，可致鼻粘膜血管正常的舒缩功能障碍。
此外，细菌和病毒与本病的病因学关系，目前尚有争论。一船认为，慢性鼻炎不是一种感染性疾病，即使发生感染，也是继发性的。有谓变态反应是慢性鼻炎的原因之一，但其病理变化与变态反应者殊多不一。
一、慢性单纯性鼻炎
   慢性单纯性鼻炎(chronic simple rhinitis)是基于鼻腔血管的神经调节功能紊乱，副交感神经兴奋占优势，交感神经呈相对抑制状态，而致血管扩张，腺体分泌增加，形成一种以粘膜肿胀、分泌物增多为特点的慢性炎症。
[病理] 鼻腔粘膜深层动脉和静脉，特别是下鼻甲海绵状组织呈慢性扩张，血管和腺体周围有以淋巴细胞和浆细胞为主的炎性细胞浸润；粘液腺功能活跃，分泌增多。
[症状]
1．鼻塞 特点为：①间歇性。白天，夏季，劳动或运动时鼻塞减轻；而夜间，或寒冷时鼻塞加重。②交持性。侧卧时，居下侧之鼻腔阻塞，上侧鼻腔通气良好；当转向另侧卧后，鼻塞又转而出现于另侧鼻腔。由于鼻塞，间或有嗅觉减退，头痛，头昏，说话时出现闭塞性鼻音等症状。
2．多涕 多为半透明的粘液性鼻涕，继发感染时可有脓涕。鼻涕向后经后鼻孔流入咽喉部，可出现咽喉不适，多“痰”，咳嗽等症状。在小儿，由于鼻涕的长期刺激，鼻前庭和上唇皮肤发红，可发生湿疹或毛囊炎。
[检查]
1．鼻粘膜肿胀，表面光滑，以下甲最为明显，鼻甲柔软，富有弹性；以探针轻压之，局部出现凹陷，探针移开后，立即恢复。对血管收缩剂敏感，局部徐以1％麻黄素生理盐水后，肿胀可立即消退。
2．鼻腔内有较粘稠之粘液性分泌物，多聚集于鼻腔底部、下鼻道或总鼻道，总鼻道内可有粘液丝牵挂。
[治疗]
1．病因治疗 找出全身、局部和环境等方面的致病原因．及时治疗或排除之。如对鼻中隔偏曲进行矫正，积极治疗慢性化脓性鼻窦炎等。锻炼身体，改善营养状况，提高机体抵抗力等是积极的治疗方法。
2．局部治疗
(1)血管收缩剂滴鼻：通常用0.5％一1％麻黄素生理盐水滴鼻，3次／d。滴鼻净可引起药物性鼻炎，加重鼻塞，宜慎用。(2)封闭疗法：0.2％一0.5％普鲁卡因作迎香和鼻通穴位封闭；亦可作鼻堤或双下甲前端粘膜下注射，每次1—1.5m1，隔日1次，5次为一疗程。
(3)针刺迎香和鼻通穴，每日或隔日1次， 7次为一疗程。
(4)鼻分泌物过于粘稠时，可用消毒温生理盐水冲洗鼻腔。
3．中成药治疗 如霍胆九、鼻炎片等口服，
二、慢性肥厚性鼻炎
   慢性肥厚性鼻炎(chronic hypertrophic rhinitis)是以粘膜、粘膜下层、甚至骨质的局限件或弥漫性增生肥厚为特点的鼻腔慢性炎症。
[病理] 粘膜固有层内的动、静脉扩张，静脉及淋巴管周围有淋巴细胞和浆细胞浸润，静脉及淋巴回流受阻，静脉的通透性增高，粘膜固有层水肿，继而在血管周围发生纤维组织增生，粘膜肥厚。如病变继续发展，由于纤维组织的压迫而血液循环障碍，可形成局限性粘膜水肿，发展为息肉样变，甚至形成息肉。粘膜上皮之纤毛脱落，变为假覆层立方上皮。病变如向深层发展，累及骨膜，产生成骨细胞。下鼻甲骨可增生肥大。
粘膜增厚的程度在鼻腔各处不同，通常以下鼻甲最重，下鼻甲前、后端及下缘，以及中鼻甲前端可呈结节状或桑椹状肥厚或息肉样变。鼻中隔粘膜亦可肥厚，多发生在与中鼻甲及下鼻甲相对之部位。
[症状]
1．局部症状与单纯性鼻炎相同，但鼻塞较重，多为持续性。有闭塞性鼻音，嗅觉可减退。
2．鼻涕不多，为粘液性或粘脓性，不易擤出。
3．若肥大的下鼻甲后端压迫咽鼓管咽口，可出现耳鸣、听力减退。下鼻甲前端粘膜肥厚时，可阻塞鼻泪管开口，引起溢泪，或继发性泪囊炎，结膜炎。
4．由于经常张口呼吸，以及鼻腔分泌物的长期刺激，易引起慢性咽炎，慢性喉炎。
5．头痛，头昏，失眠，精神萎靡等。如肥大的中鼻甲压迫鼻中隔，刺激三叉神经第1支(眼神经)的分支—筛前神经可引起三叉神经痛，这种疼痛在以2％地卡因麻醉嗅裂处粘膜后，疼痛可获缓解，称之为“筛前神经综合征”，中甲切除术可治愈之。
[检查]
1．鼻粘膜增生、肥厚。呈暗红色或淡紫红色。
2．下鼻甲粘膜肥厚，鼻甲骨可肥大，常堵塞整个鼻腔。下鼻甲表面不平，呈结节状或桑椹状，下鼻甲前端及其游离缘尤为显著。
3．以探针轻压下鼻甲，打硬实感，不出现凹陷，或虽有凹陷出现，但不易立即恢复。
4．以l％一2％麻黄素涂抹下鼻甲表面，粘膜不收缩，或收缩甚微。
5．鼻腔底部或下鼻道内有粘液或粘脓性分泌物。
6．后鼻孔镜检时或可见下鼻甲后端肥大，鼻中隔后端粘膜肥厚。
[治疗]
1．局部应用血管收缩剂后，下鼻甲尚能缩小者，可作如下治疗：
(1)同慢性单纯性鼻炎之疗法。
(2)下鼻甲硬化剂注射；常用的硬化剂有80％甘油，5％石炭酸甘油，5％鱼肝油酸钠，50％葡萄糖等。
方法：下鼻甲表面先用2％地卡因作表面麻醉15分钟，然后用较细的腰椎穿刺针从下鼻甲前端游离缘刺入粘膜下，并继续向后刺入，直达下鼻甲后瑞，但勿刺破粘膜(图2－5－1)；此时开始缓慢注射硬化剂，边注射边退针。直至针头退出为止。每侧每次注入的硬化剂剂量约1—2ml，针头退出后，立即用消毒棉球压迫针眼止血。如两侧均作硬化剂注射治疗，则每周1次，两侧交替进行；仅单侧注射者，则7一l 0天1次，每侧3次为1疗程。间隔2周后可作第2个疗程，可共行2—3个疗程。一般于第1疗程结束后即可初见疗效。
(3)激光治疗：可用YAG激光或CO 2激光。CO 2激光用于直接凝固、气化肥厚的粘膜。YAG激光可插入下鼻甲粘膜下进行照射，其优点为：可保持粘膜的完整性，不影响鼻粘膜的生理功能。
2．鼻甲粘膜肥厚，对血管收缩剂无明显反应，或经上述治疗未能奏效者，宜行手术治疗。下鼻甲粘膜肥厚者，作下鼻甲部分切除术。下鼻甲骨性肥大者，作下鼻甲粘－骨膜下切除术(见第174页)；中鼻甲肥大者，作中鼻甲部分切除木(见第271页)。