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| 中耳炎鼓膜穿孔要重视 |
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鼓膜的结构及作用
鼓膜也叫耳膜，俗称耳镜，距外耳道口约 2.5~3cm, 位于外耳道与鼓室之间。鼓膜的高度约 0.9cm ，宽约 0.8cm ，厚约 0.1cm 。鼓膜虽然薄，但它的解剖结构有三层，外层是皮肤，内层为粘膜，其中部为放射形和环状纤维。所以，鼓膜有一定的弹性和张力。鼓膜上方的一部分没有中间纤维层，比较薄而松弛，称为松弛部，而有纤维的部分鼓膜称为紧张部。
耳鼻咽喉科医师借助额镜可观察到鼓膜，其外观呈灰白色、有光泽、椭圆形的半透明薄膜，锤骨柄自上而下地嵌附在鼓膜上，并略向后倾斜，止于鼓膜的中央，向内牵拉鼓膜，使之呈漏斗状，其中央最凹陷处，称为鼓膜脐部。自鼓膜脐部向前下达鼓膜边缘有一三角形的反光区，名光锥。
鼓膜具有集音和扩音的作用。其还可保护中耳，避免细菌直接侵入中耳引起中耳炎。鼓膜也可保护内耳，使之不受声波的过分干扰而损伤。
不同化脓性中耳炎鼓膜穿孔的特点
鼓膜的紧张部和松弛部均可发生穿孔。急性化脓性中耳炎时，鼓膜穿孔一般较小，常位于紧张部，大多有液体搏动，如星星样闪烁反光。慢性化脓性中耳炎胆脂瘤型，其常为鼓膜松弛部或鼓膜紧张部后上边缘性穿孔。紧张部中央性穿孔，多见于慢性化脓性中耳炎单纯型。紧张部穿孔伴有鼓室内肉芽与息肉时，常为慢性化脓性中耳炎骨疡型。因此，根据鼓膜穿孔的不同部位可初步判断中耳炎的类型。
中耳炎为什么可引起耳鸣
正常听力者，在极安静的环境中或堵塞双耳时，可听到血液循环的嗡嗡声和肌肉的颤声，一般情况下听不到这种声音是因为环境噪声对其的掩蔽作用。中耳炎出现传导性听力损失时，环境噪声强度相对减低，使正常的掩蔽效应减小而出现耳鸣，这种耳鸣多呈低调的轰轰声或嗡嗡声。如中耳炎引起内耳受损时，还可出现高调的耳鸣。
慢性化脓性中耳炎分为几型
根据临床表现和病理特征，可以将慢性化脓性中耳炎分为以下 3 型：
• 单纯型：此型最常见，组织破坏轻，病变主要在鼓室粘膜。其特点是：分泌物呈粘液性或粘脓性，一般无臭味，流脓多为持续性，量多少不一，常在上呼吸道感染时流脓增多。鼓膜多为中央性穿孔，检查时可见穿孔位于鼓膜紧张部，大小不一，从针尖状小穿孔到鼓膜紧张部肾形大穿孔。有时，通过鼓膜穿孔可以见到以下鼓室结构：发鼓岬粘膜、镫骨、砧骨长脚、圆窗龛等。鼓室粘膜可以大致正常，或充血、肿胀、增厚。外耳道和鼓室内可见白色、黄色或黄绿色粘液脓性分泌物。病人可有轻度传导性耳聋，耳流脓治疗后可暂时痊愈，但常易复发。单纯型极少有形成胆脂瘤的危险，可以视为“安全型”。
• 骨疡型：此型病变主要为粘膜明显增厚，有肉芽或息肉样组织生长，有骨质吸收破坏或死骨形成。其特点是：分泌物多为脓性，常有臭味，间有血丝，听力下降常较单纯型明显。鼓膜常为边缘性穿孔（穿孔累及鼓膜紧张部的鼓沟时，称边缘性穿孔）。边缘性穿孔为“非安全型”，不仅有形成胆脂瘤的危险，而且可能导致严重的颅内、外并发症。检查时可见鼓膜穿孔累及鼓沟，大小不一，轻者小如针尖，严重时绝大部分鼓膜缺失。经鼓膜穿孔可见听骨链坏死缺损，鼓室内有肉芽组织或息肉。
• 胆脂瘤型：此型病变主要是中耳内存在复层鳞状角化上皮（即胆脂瘤型），常有严重的听骨链缺损和骨质破坏。其特点是耳流脓为持续性，有特殊臭味。检查时可见鼓膜松弛部穿孔或紧张部后上边缘性穿孔。穿孔表面常常覆有一层白色痂皮，清除痂皮后，方可见到鼓膜穿孔，穿孔较大时，还可以见到灰白色鳞片状或腐乳状的角蛋白碎屑。乳突 X 线拍片可以显示鼓窦或乳突内有边缘整齐的透光区。胆脂瘤破坏邻近组织时，可以导致各种严重的颅内、外并发症。
为什么无慢性化脓性中耳炎，中耳也可形成胆脂瘤
临床上一小部分被诊断为中耳胆脂瘤的患者，无慢性化脓性中耳炎历史。这部分患者的胆脂瘤又是怎么形成的呢？目前，公认的可能原因有两种：
• 先天性胆脂瘤学说：研究发现，胚胎发育期鼓室内常有小的角化上皮区，一般该角化上皮区在出生时已被吸收，如出生后仍遗留于鼓室，其不断脱落角化物而形成胆脂瘤。
• 袋状内陷学说：由于咽鼓管功能不良，中耳长期处于负压状态，鼓膜松弛部在中耳负压作用下局部内陷，呈袋状侵入上鼓室。内陷袋内被覆的复层鳞状上皮不断脱落角化物，早期，脱落的角化物仍可向外耳道排出，如遇潮湿或发生感染，脱落角化物排出受阻而堆积于囊袋内，不断扩大而形成胆脂瘤。
急、慢性化脓性中耳炎的并发症有哪些
急、慢性化脓性中耳炎的并发症均可引起严重的颅内外并发症，特别是颅内并发症，死亡率高，诊断和处理困难，是耳鼻咽喉科的急重症。根据并发症的发生部位，可分为颅内、颅外和颞骨内三大类。
•颅内并发症：包括硬脑膜外脓肿、硬脑膜下脓肿、乙状窦血栓性静脉炎、脑膜炎、脑脓肿、脑积水、脑脊液耳漏等，其中以脑膜炎、脑脓肿和乙状窦血栓性静脉炎在临床上最常见。
•颅外并发症：包括耳后骨膜下脓肿、耳下颈深部脓肿、枕下脓肿，其中以耳后骨膜下脓肿最为常见。
• 颞骨内并发症：包括岩部炎、迷路炎和面瘫。
急、慢性化脓性中耳炎为什么能引起颅内并发症
急、慢性化脓性中耳炎可通过下列三种途径引起颅内并发症：
• 病理途径：中耳腔仅以薄层骨壁与颅中窝和颅后窝相邻，胆脂瘤或炎症可直接侵蚀、破坏骨质，达到颅内，使感染向颅内扩展。
• 解剖途径：中耳炎症可循自然孔道如前庭窗、蜗窗、前庭或耳蜗导水管、小儿未闭的岩鳞裂等向颅内扩散。
• 血行途径：感染可通过中耳粘膜与脑膜相通的小血管、乳突导血管或骨小管中的静脉逆行侵入颅内。
慢性化脓性中耳炎的临床表现有哪些
慢性化脓性中耳炎无并发症时主要表现为持久性鼓膜穿孔、传导性听力减退、持续或反复耳流脓。分泌物刺激外耳道，病人可以感觉耳痒或不适感，一般没有耳痛。耳流脓可以呈持续性或间歇性。分泌物的性质不一，可以为粘液性、粘液脓性，甚至脓性。多数耳流脓复发系上呼吸道感染或中耳进水所致。
中耳炎可分为急性中耳炎跟慢性中耳炎，按性质又可分为化脓性中耳炎和非化脓性中耳炎，而化脓性中耳炎按病史长短和病位深浅，又可分为慢性单纯性中耳炎、骨疡性中耳炎和胆脂瘤性中耳炎，骨疡性和胆脂瘤性中耳炎由于其骨质破坏和吸收明显，最易引起颅内、外感染，诸如：脑膜炎、脑脓肿、迷路炎、面瘫、耳源性脑积水等危重并发症，甚者危机生命，所以应给予高度重视，积极就诊！
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